Wat is anterieure instabiliteit?
De schouder is enerzijds een zeer beweeglijk, maar tegelijk ook een onstabiel gewricht. Dit is te wijten aan het feit dat de bol (humeruskop) veel groter is dan de pan (glenoid). Ter stabilisatie van het schoudergewricht bestaan er een aantal verstevigende structuren dewelke ontwrichtingen dienen te voorkomen : het labrum (soort ‘meniscus’ welke de kop als een zuignap aantrekt op de pan), en de gewrichtsbanden (ligamenten) in het gewrichtskapsel.
Voorwaarste of anterieure instabiliteit is de meest voorkomende vorm van schouderinstabiliteit en treedt gewoonlijk op in het kader van een trauma. De humeruskop luxeert hierbij naar antero-‐inferieur ten opzichte van het glenoid, waardoor het antero-‐inferieure labrum tezamen met het inferieure gleno-‐ humerale ligament (IGHL) gekwetst wordt.
Hierdoor ontstaat het pathognomische “Bankart letsel”, waardoor de patiënt een verhoogde kans op recidiverende subluxaties of luxaties heeft (zie Figuur 1.). Het letsel kan ook deels beenderig zijn, met avulsie van het antero-‐inferieure glenoid, het zgn. “beenderig Bankart” letsel.
Aan de humerale zijde ontstaat meestal een impactiefractuur na een anterieure luxatie, gekend als een Hill-Sachs lesie, welke zich bevindt ter hoogte van de postero-superieure zijde van de humeruskop. Wanneer dit letsel voldoende groot is, kan dit zelfs in afwezigheid van een labrumletsel aanleiding geven tot recidiverende instabiliteit (het zgn. “Engaging” Hill Sachs defect).
Hoe frequenter (sub)-luxaties optreden, hoe meer dit uiteraard kan aanleiding geven tot verdere beschadiging van labrum en kraakbeen, maar ook uiteindelijk tot beenderige letsels met progressieve erosie van de voorzijde van het glenoid .
Naast deze klassieke instabiliteitsletsels kunnen er enkele patho-anatomische varianten optreden na een traumatische, anterieure schouderluxatie, bijvoorbeeld in combinatie met een kraakbeenletsel (zgn. “GLAD lesie”) of waarbij waarbij het antero-inferieure kapsel afscheurt ter hoogte van de humerusnek.
Dit letsel wordt een “HAGL lesie” (“humeral avulsion of the glenohumeral ligament”) genoemd , veroorzaakt belangrijke instabiliteitsklachten en wordt meestal met een open ingreep hersteld.
Diagnose schouderinstabiliteit
Eens de diagnose van schouderinstabiliteit is gesteld aan de hand van de anamnese en het klinisch onderzoek, is een verdere technische oppuntstelling eerder gericht op het bepalen van eventuele geassocieerde letsels en de verdere prognose. Op standaard RX opnames kunnen geassocieerde beenderige letsels geëvalueerd worden, zoals bijvoorbeeld een Hill Sachs letsel (Figuur 4) of een erosie van het anterieure glenoid.
Een aanvullend arthro-CT geeft meer informatie over capsulo-labrale letsels en eventuele discrete kraakbeen- en/of beenderige letsels ter hoogte van het glenoid. Een arthro-MRI geeft quasi dezelfde informatie, maar is gevoeliger voor detectie van eventuele geassocieerde rotator cuff letsels. Een EMG onderzoek is aangewezen bij het vermoeden van een geassocieerd zenuwletsel.
Behandeling schouderinstabiliteit
De behandeling is sterk afhankelijk van zowel patho-anatomische als patiëntgerelateerde factoren. Het grootste deel van patiënten met een eerste, traumatische schouderluxatie wordt conservatief behandeld.
Een korte periode van immobilisatie (2 à 3 weken) wordt dan snel gevolgd door het opstarten van kinesitherapie met aandacht voor propioceptie en stabilisatietraining. Slechts in een selectief aantal gevallen zal onmiddellijk overgegaan worden tot een heelkundige ingreep: jonge patiënten met een bewezen Bankart letsel die op competitief niveau risicosporten uitoefenen, kunnen baten bij een onmiddellijke arthroscopische behandeling gezien bij deze groep het risico op recidief tot 85 % kan bedragen.
Ook patiënten met geassocieerde kraakbeen- en / of peesletsels worden frequent onmiddellijk heelkundig behandeld. Bij recidiverende schouderluxaties wordt meestal ook heelkundig ingegrepen. Hierbij wordt de keuze gemaakt tussen een “weke delen” herstel van het capsulo-‐labraal complex (Bankart repair), ofwel een beenderige stabilisatieprocedure (bone block augmentatie type Latarjet). De keuze hangt af van het aantal luxaties, de vastgestelde letsels, type sport en voorkeur van de chirurg.
Algemeen kan gesteld worden dat de patiënt die geen contactsport uitoefent, welke enkele luxaties of subluxaties heeft doorgemaakt, waarbij een Bankart letsel vastgesteld is zonder geassocieerd botverlies er zal gekozen worden voor een weke delen herstel , het zgn. Bankart repair.
In de meeste gevallen wordt dit arthroscopisch verricht, waarbij het antero-‐inferieure labrum en ligamentaire complex opnieuw gereïnsereerd wordt op het glenoid mbv van ankertjes en hechtingsdraden (Figuur 6, 8 en 9). Een stevige fixatie van het labrum en plicatuur van het gestretchte anterieur kapsel wordt hierbij beoogd.
Wanneer een patiënt reeds botletsels vertoont aan glenoïdale of humerale zijde of risicovolle contactsporten uitoefent, is de kans op recidief na een klassiek Bankart herstel verhoogd en wordt dikwijls geopteerd voor een beenderige augmentatie van het anterieure glenoid (Latarjet procedure, figuur 7).
Hierbij wordt de procesuss coracoideus met bijhorende conjoined tendon getransfereerd naar het anterieur glenoid en gefixeerd met 1 of 2 schroeven. Het stabiliserend effect is dubbel bij deze ingreep, namelijk de beenderige augmentatie van het glenoidale gewrichtsoppervlak en het dynamische sling-‐effect van de getransfereerde peesgroep (“conjoined tendon”) bij abductie-‐exorotatie bewegingen.
Postoperatieve RX opname na een Latarjet procedure, welke de positie en fixatie van de getransfereerde processus coracoideus naar het glenoid toont.
Hoe is het verloop na de ingreep?
De postoperatieve revalidatie na een Latarjet procedure is in grote lijnen analoog aan een Bankart herstel, maar kan iets sneller verlopen. De bone block procedure is steviger, maar vergt tegelijk ook een ingroei van het getransfereerde coracoid blokje op de glenoidrand. Na een periode van immobilisatie gedurende een 3-‐tal weken, wordt er gestart met kinesitherapie waarbij recuperatie van de passieve mobiliteit wordt beoogd binnen een periode van 4 weken tot 2 maanden. Hervatten van sport is reeds toegestaan vanaf 3 maanden.
1. Eerste dag na de operatie :
- Meestal blijft u 1 nacht in het ziekenhuis.
- De verpleging zal de wondjes verzorgen en kleine, waterafstotende pleisters aanbrengen. U kan hiermee douchen.
- De kinesist zal u de eerste richtlijnen geven en helpen bij het aan –en uitdoen van het schouderverband. U krijgt uitleg over het uitvoeren van ‘pendeloefeningen’ en hoe u pols en elleboog mag plooien en strekken. Vingers en pols dienen bewogen te worden ter bevordering van de bloedsomloop en drainage van zwelling.
- Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling zijn aangewezen. U krijgt de nodige voorschriften hiervoor mee bij ontslag.
2. Eerste 4 weken :
- Steeds vingers en pols bewegen ter bevordering van de bloedsomloop en drainage van de zwelling.
- Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling.
- Pendeloefeningen 3x daags zijn toegestaan (zoals aangeleerd door de kinesist). U mag de elleboog ook plooien en strekken.
- U kan een douche nemen zonder schouderverband. U dient hierbij de wondjes te bedekken met waterafstotende pleisters en de arm naast het lichaam te laten hangen.
- Een wondcontrole bij uw huisarts is aangewezen na de eerste week. De hechtingen dienen niet verwijderd te worden. De steristrips zullen spontaan loskomen.
- Na 2 weken is een controleraadpleging voorzien bij uw chirurg voor verdere richtlijnen.
3. Vanaf 4 weken na de operatie:
- U mag nu starten met mobilisatie oefeningen onder begeleiding van een kinesist. Hierbij mobiliseert de kinesist uw arm voornamelijk naar voren (elevatie) tot op schouderhoogte.
- Rotaties naar buiten (exorotatie) zijn nog niet toegelaten tot 6 weken na de operatie.
- Regelmatige ijsapplicaties en eventuele inname van pijnstilling is aangeraden, vooral na de oefeningen en bij pijn.
- Na 4 weken mag het verband binnenhuis regelmatig uitgelaten worden. Tijdens de nacht en bij activiteiten buitenhuis dient het verband nog verder gedragen te worden tot 6 weken na de ingreep.
4. Vanaf 6 weken tot 3 maanden na de operatie:
- Na 6 weken is een tweede controleraadpleging voorzien bij uw chirurg. Vanaf nu zal het schouderverband volledig mogen worden weggelaten.
- De kinesist zal nog verder werken op het herwinnen van de beweeglijkheid en er kan meer aangedrongen worden op rotaties naar buiten. Geleidelijk zal ook gestart worden met lichte (isometrische) krachtoefeningen.
- U kan de aangeleerde oefeningen ook thuis herhalen, gebruik makende van het oefenprogramma dat u meekreeg van uw arts.
- Pendeloefeningen zijn nog steeds aangeraden bij het begin van elke oefensessie.
- Regelmatige ijsapplicaties blijven aangewezen, vooral na de oefeningen en bij pijn.
5. Vanaf 3 maanden tot 6 maanden :
- De laatste beweeglijkheid moet herwonnen worden met behulp van stretchingoefeningen. Dit gebeurt onder begeleiding van uw kinesist en op eigen ritme thuis volgens het oefenprogramma.
- Wanneer de beweeglijkheid volledig is teruggewonnen, kan verder gewerkt worden op kracht. Bovendien zal de kinesist werken op het herwinnen van een stabiel gevoel (proprioceptie)
- Controleraadplegingen zijn voorzien na 3 en 6 maanden.
- Zware belastingen boven het hoofd en bovenhandse sportbeoefening zijn tegenaangwezen tot 6 maanden na de operatie, tenzij anders vermeld door uw behandelende chirurg.
Posterieure en multidirectionele instabiliteit
Posterieure (achterwaarste) en multidirectionele instabiliteit zijn minder frequent en passen dikwijls in het kader van een veralgemeende hyperlaxiteit zonder duidelijke traumatische oorsprong. Toch kan zuivere posterieure instabiliteit ook posttraumatisch optreden waarbij het postero-‐inferieur labrum en posterieure IGHL worden gekwetst (equivalent van een Bankart letsel aan de posterieure zijde). Repetitieve microtraumata bij bovenhandse sporters kunnen eveneens leiden tot posterieure instabiliteitsklachten met secundair optreden van een posterieur Bankart letsel .
Multidirectionele instabiliteit en hyperlaxiteit zijn meestal geassocieerd met elkaar, maar het ene leidt niet noodzakelijk tot het andere. Hyperlaxiteit is de congenitale aanwezigheid van een soepel gewrichtskapsel, vergroot kapselvolume en daardoor verhoogde beweeeglijkheid. In sommige gevallen leidt deze hypermobiliteit ter hoogte van de schouder uiteindelijk tot instabiliteit naar anterieur, posterieur, inferieur of multidrectioneel. Ook hyperabductie ter hoogte van het duimgewricht, hyperextensie ter hoogte van vingers, elleboog en knie zijn typisch voor veralgemeende laxiteit.
Diagnose
De symptomen zijn dikwijls gelijkaardig aan deze van een anterieure instabiliteit, maar zijn vaker wat subtieler en gaan dikwijls niet gepaard met volledige ontwrichtingen. De uiteindelijke diagnose wordt eveneens gesteld aan de hand van een arthro-‐MRI of arthro-‐CT onderzoek en een correct onderzoek onder narcose in het kader van een eventuele ingreep.
Behandeling
De behandeling van posttraumatische, recidiverende posterieure instabiliteit is analoog aan de behandeling van anterieure instabiliteit. Indien conservatieve behandeling onvoldoende soelaas biedt, wordt een heelkundige herstel van de posterieure structuren uitgevoerd. Hierbij wordt meestal arthroscopisch een herstel verricht van het postero-inferieur labrum en plicatuur van het ligamentair complex, een zgn. posterieur Bankart repair. Bij botaantasting van het posterieure glenoid wordt soms geopteerd voor een beenderige augmentatie met behulp van een bekkenkamgreffe.
Posterieure en multidirectionele instabiliteit in het kader van een onderliggende hyperlaxiteit wordt meestal eerst behandeld met intensieve kinesitherapie. Hierbij wordt vooral gefocust op het verbeteren van de stabiliteit door een goede spierrecrutering en gebruik makend van gesloten keten oefeningen. Wanneer langdurige conservatieve therapie onvoldoende beterschap oplevert, wordt geopteerd voor een arthroscopische capsulorraphie. Hierbij wordt een circumferentiële plicatuur van het patuleuze, lakse glenohumerale kapsel uitgevoerd (Figuur 13 en 14).
Postoperatieve revalidatie
De revalidatie na een posterieur Bankart herstel wegens zuivere posterieure instabiliteit is analoog aan een klassiek Bankart herstel (zie hoger). Na een immobilisatieperiode van een 4‐tal weken, waarin enkel pendeloefeningen in open en gesloten keten toegestaan zijn. De eerste 6 weken dient de kinesitherapeut er op te letten dat gesloten keten houdingen in 90° anteflexie best vermeden worden gezien de mogelijke belasting op het posterieure labrum.
Na 4 weken wordt progressief gestart met passieve en actief-geassisteerde mobilisaties, waarbij passieve endorotatie niet voorbij 0° wordt overschreden gedurende de eerste 6 weken. Vanaf 6 weken kan verder gewerkt worden aan de recuperatie van een volledige beweeglijkheid en wordt intensiever oefentherapie gestart. Abductie en elevatie in het scapulaire vlak zijn meer aangewezen bij de keuze van de gesloten keten stabiliserende oefeningen. Na 3 maanden wordt dan gestart met intensievere oefentherapie en stabilisatietraining en wordt extra aandacht gegeven aan proprioceptie training, rotator cuff training en tonificaties, analoog aan de postoperatieve revalidatie van anterieure instabiliteit.
Na een arthroscopische capsuloraphie voor multidirectionele instabiliteit wordt meestal aangeraden een vertraagd schema te volgen. Zowel de periode van immobilisatie alsmede de opbouw naar recuperatie van de beweeglijkheid wordt meestal verlengd. Pas vanaf 3 maanden wordt intensiever gestretcht en getonifiëerd om het kapsel voldoende te laten opstijven. De uiteindelijke revalidatie neemt meestal een 6-tal maanden in beslag, wat aanzienlijk langer is dan de overige klassieke stabilisatieprocedures. Uiteindelijk dient wel gestreefd te worden naar een volledige beweeglijkheid.
SLAP LESIES
Definitie: Een SLAP lesie is een labrumletsel dat meestal kadert in glenohumerale instabiliteit. Het is een scheur van het antero-superieure labrum ter hoogte van de bicepsinsertie dat naar posterieur uitbreidt, ie. Superior Labrum Antero-Posterior. Naargelang de uitgebreidheid van het letsel en eventuele aantasting van de lange bicepspees zijn er verschillende types te onderscheiden. Een SLAP lesie kan zuiver posttraumatisch zijn na bijv. een tractietrauma, waarbij de insertie van het bicipito-labraal complex wordt losgerukt.
Anderzijds kan repetitieve belasting boven schouderhoogte bij bovenhandse sporten eveneens aanleiding geven tot het progressief loskomen van het postero-superieur labrum. Dit kadert dan eerder in een internal impingement fenomeen en hyperrotatie , waarbij de achterzijde van de rotator cuff contact maakt met het postero-superieure labrum in abductie en exorotatie. Hierdoor treedt progressieve beschadiging op van het supero-posterieure labrum en kunnen eveneens articulaire rotator cuff scheuren ontstaan (“kissing lesion”). In de pathogenese van internal impingment speelt GIRD een cruciale rol en dit verdient specifieke aandacht bij zowel conservatieve als postoperatieve behandeling 7.
Diagnose
De diagnose wordt dikwijls reeds uit de anamnese afgeleid. Na een tractieletsel blijft er een diepe, stekende, anterieure pijn bestaan die toeneemt bij bewegingen boven schouderhoogte. Er is dikwijls ook nachtelijke pijn ten gevolge van secundaire capsulitis. In het geval van een chronisch internal impingement betreft het typisch de Figuur 15. Arthroscopisch beeld van een SLAP lesie. bovenhandse sporter die stekende pijn voelt bij bovenhandse bewegingen, zoals slag- en werpbewegingen. Een arthroMRI of arthro-CT kan de diagnose van een SLAP lesie bevestigen. Hierbij zien we dat het geïnjecteerde contrastmiddel diffundeert in het beschadigde superieur labrum. Eventuele geassocieerde rotator cuff letsels in het kader van internal impingement kunnen eveneens aan het licht worden gebracht.
Behandeling
In de eerste plaats kan een conservatieve aanpak met specifieke kinesitherapie de klachten doen verbeteren en verdient dit in het kader van internal impingement zeker de voorkeur. De conservatieve kinesitherapeutische behandeling van SLAP-lesies verloopt redelijk analoog aan deze van chronische functionele sportgerelateerde instabiliteit.
Arthroscopisch SLAP repair
Wanneer de conservatieve aanpak faalt is een heelkundige behandeling aangewezen. Deze bestaat in de meeste gevallen uit een arthroscopische reïnsertie van het beschadigde postero-superieure labrum. Via een klassieke anterieure en posterieure portal wordt eerst het gekwetste labrum gedebrideerd. De bovenrand van het glenoid wordt met een fijne afgevlakt tot bloedend subchondraal bot om een goede ingroei te garanderen. Vervolgens wordt een ankertje (meestal niet-resorbeerbaar) ter hoogte van de bovenrand van het glenoid geplaatst en wordt het labrum gereinsereerd met behulp van matrassteken. Afhankelijk van de grootte van het letsels worden zo meerdere ankers geplaatst, meestal is er nood aan 2 of 3 fixatiepunten.
In sommige gevallen is een primair herstel van het postero-‐superieur labrum niet aangewezen of niet meer mogelijk. Patiënten ouder dan 40 jaar en recidieven na vroegere SLAP repairs worden eerder behandeld met een bicepstenodese. Hierdoor valt de belasting op het labrum en bicipito-labraal complex weg en is het functionele herstel gegarandeerd. Postoperatieve revalidatie Het verloop en revalidatie na een arthroscopische behandeling voor een SLAP letsel lopen analoog met dat van een klassieke instabiliteitsbehandeling.
Tijdens de eerste 3 tot 4 weken is een immobilisatie van de schouder aangewezen. Gedurende deze periode zijn enkel zachte mobilisaties van hand, pols en elleboog, alsmede pendeloefeningen toegestaan. Passieve exorotaties voorbij 45° dienen vermeden te worden. Vanaf 6 weken kan verder aangedrongen op de recuperatie van de passieve beweeglijkheid. Verdere stretching en actieve oefentherapie worden opgebouwd en wordt specifieke aandacht gegeven aan de scapula. Vanaf 3 maanden zijn rotator cuff training en tonificaties toegestaan. Terugkeer naar bovenhandse sporten is meestal mogelijk vanaf 4 tot 6 maanden.