Wat is een frozen shoulder?
De frozen shoulder vormt een belangrijke entiteit in de schouderpathologie en is eerder een ziekteproces dan een letsel. De etiologie en pathogenese zijn echter niet steeds duidelijk. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen een idiopatische, primaire vorm en een secundaire vorm. Bij de primaire vorm is er geen duidelijk oorzaak aantoonbaar, en dit geldt voor ongeveer 50 % van de gevallen. Hoewel de patiënt dikwijls een banale reden, zoals een mineur trauma of een korte overbelasting vooropstelt, manifesteren de symptomen van pijn en inzettende stijfheid zich vrij plots en onverwacht. In vele andere gevallen bestaat er wel een onderliggende oorzaak, en dient een onderscheid gemaakt te worden tussen systemische, extrinsieke en intrinsieke pathologie (Figuur 1.)
Onafhankelijk van de oorzaak evolueert een frozen shoulder bijna steeds in 3 verschillende fasen: 1) “freezing” fase gekenmerkt door uitgesproken (nachtelijke) pijn en inzettende stijfheid; 2) “frozen” fase met uitdovende pijn maar uitgesproken stijfheid; 3) “thawing” fase met geleidelijk verdwijnen van de stijfheid. De eerste 2 fasen kunnen histologisch onderverdeeld worden in 4 sub-‐fasen afhankelijk van het inflammatoire stadium (a. preadhesief stadium; b. acute synovitis; c. rijpende adhesies; d. chronische adhesies). Het natuurlijke verloop van een frozen shoulder volgt in principe steeds de 3 hoofdfasen en leidt in de meeste gevallen tot een spontane, volledige recuperatie. Slechts in de minderheid van de gevallen zijn er blijvende symptomen of beperkingen. De duur is echter erg onvoorstelbaar en kan variëren van enkele maanden tot meer dan 2 jaar.
Diagnose Frozen Shoulder
De patiënt met een frozen shoulder presenteert zich meestal in de eerste fase, waar pijn het hoofdsymptoom is. Het betreft typische inflammatoire pijn die continu aanwezig is, toeneemt bij mobilisatie van het schoudergewricht en ook in belangrijke mate de nachtrust verstoort. De pijn is meestal diffuus aanwezig over de anterieure schouderregio en kan uitstralen naar de arm toe. Bij het klinisch onderzoek is er pijn bij palpatie van de bicepsgoot en het anterieure gewrichtskapsel.
De passieve en actieve beweeglijkheid zijn in belangrijke mate verminderd. Vooral passieve exorotatie is sterk beperkt, en dit is een pathognomisch klinisch teken voor een frozen shoulder. Ook passieve en actieve endorotatie en elevatie zijn verminderd en pijnlijk.
Technische investigaties zijn gericht op het zoeken naar een eventuele onderliggende oorzaak (cfr. Figuur 1.). Wanneer het gaat om een idiopatische vorm zal er geen belangrijke afwijking kunnen aangetoond worden. Op echografie kan wel vocht in het rotator interval en rond de lange bicepspees gevisualiseerd worden. Verder kan bij het inspuiten van contrast ter gelegenheid van een arthro-CT of arthro-MRI blijken dat het kapsel erg gecontraheerd is en minder gemakkelijk uitzet. Bij de secundaire vormen kunnen er uiteraard wel afwijkingen ter hoogte van de schouder (bijv. rotator cuff scheur, arthrose e.a.) of systemisch (bijv. diabetes, e.a.) vastgesteld worden.
Behandeling frozen shoulder
De behandeling is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de fase van het ziekteproces waarin de patiënt zich bevindt. Het grootste deel van de primaire vormen kan conservatief behandeld worden en uitleg over het ziekteproces en het natuurlijke verloop ervan is zeer belangrijk. Het is alleszins van primordiaal belang dat het schoudergewricht zo weinig mogelijk geprikkeld wordt in de reactieve fase. Pijnstilling en eventuele intra-articulaire infiltraties zijn aangewezen in de eerste, inflammatoire fase.
Bovendien zal zachte kinesitherapie binnen de pijngrenzen ervoor zorgen dat de stijfheid niet toeneemt. Alle pijnuitlokkende bewegingen, zowel tijdens ADL als tijdens de behandeling moeten absoluut vermeden worden om prikkeling van het geïnflammeerde kapsel te voorkomen. Wanneer in de tweede fase de pijn uitdooft, maar de stijfheid nog uitgesproken is, kan verder manueel aangedrongen worden om de kapselcontracturen los te maken onder de vorm van kinesitherapie. In deze fase van de revalidatie wordt soms warmte toegepast als voorbereiding van de mobilisaties.
Ook voor een secundaire vorm van frozen shoulder geldt dezelfde houding. Na het spontaan uitdoven van de capsulitis kan eventueel verdere behandeling van de onderliggende oorzaak aan de orde zijn. In minder dan 20 % van de gevallen blijft na het uitdoven van het inflammatoire stadium de stijfheid echter aanwezig ondanks een langdurige conservatieve therapie en is een verdere interventie nodig. De absolute voorwaarde is hier des te meer dat de patiënt uit de reactieve fase is, wat vooral getypeerd wordt door het verdwijnen van de nachtelijke pijn. Hoewel mobilisatie onder narcose lang de gouden standaard is geweest, heeft deze techniek ook nadelen en wordt daarom meer en meer verlaten.
Vooral geassocieerde letsels zoals cuff scheuren, kraakbeenletsels en fracturen na een manipulatie hebben ertoe geleid dat een arthroscopische techniek frequenter wordt toegepast, waarbij onder rechtstreeks zicht selectief de kapseladhesies worden losgemaakt. In sommige gevallen wordt de patiënt verwezen voor een distentie-arthrografie op de dienst radiologie waarbij onder radioscopische controle een groot volume anesteticum in het glenohumeraal gewricht wordt ingespoten met de bedoeling de adhesies alzo te doorbreken.
Arthroscopische arthrolyse
Wanneer de laatste fase van het ziekteproces niet volledig uitdooft en er een belangrijke residuele stijfheid blijft bestaan, kan een arthroscopische arthrolyse overwogen worden om de beweeglijkheid van de schouder te herwinnen . Dit is echter in minder dan 20 % van de gevallen nodig.
Van groot belang is het uitschakelen van de pijn in de onmiddellijke post-‐operatieve fase. Dit wordt efficiënt bereikt aan de hand van een scalenuscatheter die peroperatief geplaatst wordt. Na het ontwaken van de patiënt blijft het aangetaste lidmaat gedurende 2 dagen verdoofd waardoor de patiënt pijnloos kan gemobiliseerd worden door de kinesitherapeut. Nadien kan met perorale pijnstilling en intensieve kinesitherapie het bekomen resultaat bestendigd worden en is in principe een volledige herstel te verwachten over een periode van 6 weken tot 3 maanden.
Preventie van postchirurgische stijfheid
Revalidatie na een schouderingreep is een delicate evenwichtsoefening waarbij een gulden middenweg dient gezocht te worden tussen heling en beweging. In vele gevallen is een bepaalde immobilisatie noodzakelijk om een goede heling van operatief herstelde weefsels te bekomen. Zo is er bijvoorbeeld na een sutuur van een rotator cuff scheur een belangrijke spanning ter hoogte van de hechting en laat de biologische heling pas actieve mobiliteit en belasting van der gehechte structuren toe vanaf 6 weken.
Anderzijds zal een te lange en te rigide immobilisatie leiden tot adhesies en belangrijke stijfheid van het gewricht welke maar moeilijk achteraf kan gerecupereerd worden. Vandaar het grote belang dat er een goede communicatie bestaat tussen arts, kinesitherapeut en patiënt omtrent de aard van de ingreep, de beperkingen en de timing en intensiteit van postoperatieve behandelingen.
Postoperatieve revalidatie is uiteraard afhankelijk van de pathologie en het type ingreep. Anderzijds kan gesteld worden dat passieve mobilisaties in het scapulaire vlak in neutrale rotatie nauwelijks een risico vormen voor loslating of beschadiging van het een chirurgisch herstelde structuur. De pijnreactie van de patiënt speelt eveneens een belangrijke indicator voor wat kan en niet kan tijdens de revalidatie. Het herkennen van predisponerende factoren met betrekking tot postoperatieve stijfheid is van groot belang.
Pre-operatieve stijfheid is alleszins nefast voor het post-operatieve resultaat en dient ten allen tijde vermeden te worden, wat eventueel pre-operatieve kinesitherapie wettigt. Anderzijds zijn er enkele parameters per pathologie of patiënt predisponerend tot post-operatieve stijfheid (zie tabel I). Wanneer echter kort op de bal wordt gespeeld en het postoperatieve beleid adequaat wordt aangepast aan het risico, zal dit zelden leiden tot een blijvende stijfheid.