Wat is arthrose van de schouder?
Arthrose is een slijtage van het gewrichtsoppervlak waardoor de normale glijdingsbeweging van een gewricht in het gedrang komt. Arthrose ter hoogte van de schouder komt veel minder voor dan ter hoogte van de heup of de knie. De incidentie stijgt met de leeftijd en het begin van deze aandoening treedt gemiddeld als laatste op ter hoogte van de schouder. Er zijn verschillende oorzaken van arthrose, i.e. primair, posttraumatisch, reumatisch enz.
Onafhankelijk van de oorzaak van de arthrose zijn de symptomen steeds gelijkaardig, namelijk pijn, bewegingsbeperking en gevoel van blokkages. Eens het gewrichtskraakbeen ter hoogte van de humeruskop en/of glenoid verdunt en verweekt, zal dit progressief leiden tot reactieve verdikking en inflammatie van het slijmvlies en verdere degeneratie van het kraakbeen. Losse gewrichtsmuizen en osteofyten beginnen zich uiteindelijk te vormen, wat kan leiden tot typische mechanische blokkage gevoel. Uiteindelijk zal de beweeglijkheid in alle amplitudes zowel actief als passief progressief verminderen.
De impact van de arthrose op de beweeglijkheid en pijnklachten alsmede de verdere behandeling ervan, wordt in grote mate bepaald door de aantasting van de omgevende peesstructuren (rotator cuff). Bij arthrose wegens een avasculaire necrose bijvoorbeeld (“afsterven” van het kraakbeen) van de humeruskop is er in principe geen aantasting van het glenoid en is de rotator cuff meestal intact. Dit treedt eerder op bij jongere patiënten, soms zonder duidelijke oorzaak, in andere gevallen na doorgemaakte breuken van de schouder, langdurig corticoidgebruik, ethylisme e.a.
Bij sommige patiënten blijven de pezen van de rotator cuff gespaard van slijtage en beperkt de degeneratie zich tot het gewrichtskraakbeen, dit wordt dan “primaire” omarthrose genoemd. Bij vele andere, dikwijls oudere patiënten treedt de arthrose dikwijls op in combinatie met reeds lang bestaande rotator cuff scheuren (rotator cuff scheur artropathie of RCTA). Dit leidt klinisch in vele gevallen tot een belangrijke vermindering van de actieve beweeglijkheid. Een gelijkaardige aantasting zien we soms bij reumatoïde artritis of bij andere vormen van artrose op basis van onderliggende reumatische aandoeningen, waarbij zowel het gewrichtskraakbeen als de rotator cuff zijn betrokken in het slijtageproces.
Conservatieve behandeling is vooral gericht op anti-inflammatoire middelen, onder de vorm van medicatie of infiltraties, voor de pijnbehandeling en zachte kiné ter bevordering van de beweeglijkheid. Infiltraties met hyaluronzuur kunnen subjectief eveneens de klachten doen verbeteren of stagneren.
Gewrichtssparende heelkunde
Wanneer conservatieve maatregelen onvoldoende beterschap opleveren en de aantasting van het gewricht nog niet té uitgesproken is, kan een conserverende, arthroscopische ingreep overwogen worden ter behandeling van de pijn en inzettende stijfheid. Bij een arthroscopisch debridement wordt een synovectomie (excisie van ontstoken slijmvlies) verricht, worden losse kraakbeenflarden, gewrichtsmuizen en peesrestanten verwijderd ter behandeling van de mechanische pijnklachten.
Er wordt eveneens een capsulaire release (i.e. losmaken en verwijderen van littekenweefsel in het kapsel) verricht om de beweeglijkheid te verbeteren. De resultaten van deze ingreep zijn niet helemaal voorspelbaar en deze optie dient gereserveerd te worden voor de jonge patiënt met een matige gewrichtsaantasting, waarbij conservatieve middelen onvoldoende waren, maar waarbij gewrichtsvervangende ingrepen nog niet aan de orde zijn.
Prothesechirurgie
Wanneer conservatieve en gewrichtssparende behandelingen bij arthrose van het schoudergewricht onvoldoende resultaat hebben, kan een gewrichtsvervangende ingreep de volgende stap zijn. Uiteraard spelen de ernst van de klachten, aard van de aandoening, leeftijd en activiteitswens van de patiënt een belangrijke rol. Terwijl vroeger de schouderprothese bestond uit een humeruskopprothese welke vooral geplaatst werd bij complexe schouderfracturen, is er de laatste 2 decennia een belangrijke evolutie geweest betreffende de design, technologie en mogelijkheden van een schouderprothese.
Naargelang de soort van pathologie en de toestand van de rotator cuff kan prothesechirurgie bestaan uit een vervanging van de humeruskop alleen (hemi-arthroplastie), een volledige, anatomische vervanging van humeruskop en glenoid (totale schouderprothese) en het concept van de omgekeerde schouderprothese. Elk van deze verschillende types heeft een eigen indicatie, chirurgische techniek en postoperatieve revalidatie.
Humeruskopprothese of hemi-arthroplastie
Bij een hemi-arthroplastie wordt enkel de beschadigde humeruskop vervangen door een implantaat. Dit kan gebeuren aan de hand van een gesteelde prothese welke de humeruskop volledig vervangt ofwel aan de hand van een steelloos implantaat. De keuze hangt af van de botkwaliteit, de pathologie en de voorkeur van de chirurg. Het voordeel van een steelloos implantaat is dat het botsparend is en minder beperking geeft bij eventuele latere heringrepen. “Resurfacing” is ook een vorm van hemi-arthroplastie waarbij enkel het beschadigde kraakbeen van de humeruskop wordt verwijderd maar wordt wegens minder goede resultaten meer en meer verlaten.
De belangrijkste indicatie voor een hemi-arthroplastie is artrose bij de relatief jonge patiënt, hetzij primair, hetzij posttraumatisch, die zich voornamelijk beperkt tot de humeruskop en waarbij de rotator cuff intact is. Ook in geval van een avasculaire necrose zal meestal enkel de humerale zijde aangetast zijn en zal er geopteerd worden voor een hemi-arthroplastie.
Wanneer het glenoid toch in belangrijke mate is aangetast, maar wegens de leeftijd (< 50 jaar) er geen implantaat kan gebruikt worden omwille van latere loslating, wordt er soms een bedekking van het glenoid uitgevoerd met biologisch weefsel, zoals bijv. een meniscus allogreffe. Hierbij wordt het glenoid in zekere mate toch beschermd tegen verdere slijtage, zonder gebruik te moeten maken van een synthetisch implantaat, dat dan weer gevoelig is aan vroegtijdige loslating.
Totale anatomische schouderprothese
Wanneer er een bifocale aantasting bestaat van het gewricht waarbij het kraakbeen zowel ter hoogte van de humeruskop als het glenoid in belangrijke mate is aangetast, wordt een anatomische schouderprothese geplaatst. De strikte voorwaarde hierbij is dat de rotator cuff intact is. De humeruscomponent is dezelfde als bij een hemi-arthroplastie, waarbij de keuze bestaat tussen een gesteeld of steelloos implantaat. Het glenoid wordt bedekt met een plastic component, namelijk polyethyleen, al dan niet gecementeerd in het subchondrale bot van het glenoid. De chirurgische benaderingsweg en management van de subscapularispees is hierbij analoog aan de techniek beschreven bij de hemi-arthroplastie.
Over het algemeen kan men besluiten dat de resultaten wat betreft pijn en functie beter zijn na een totale schouderprothese dan bij een hemi-arthroplastie. Anderzijds is de polyethyleencomponent ter hoogte van het glenoid vatbaar voor slijtage, waardoor deze optie enkel gereserveerd is voor de patiënt ouder dan 50 jaar.
Omgekeerde schouderprothese
Wanneer het schoudergewricht belangrijke aantasting vertoont en de rotator cuff niet meer functioneel en/of herstelbaar is, leidt dit vaak tot belangrijke pijnklachten en invaliderend functieverlies. In deze omstandigheden kan een omgekeerde schouderprothese een viabele optie zijn voor zowel pijnverlichting als recuperatie van de schouderfunctie. In tegenstelling tot een anatomische schouderprothese functioneert deze prothese enkel op de deltoidspier en is de functie of toestand van de rotator cuff van minder belang. Door het principe van de omgekeerde prothese wordt het centrum van rotatie van het glenohumeraal gewricht naar mediaal en inferieur gebracht. Dit leidt tot een verhoging van ca. 30 % van de momentarm van het deltoid omdat significant meer spiervezels van het anterieure en posterieure deel van het deltoid kunnen worden gerekruteerd.
Het principe van een omgekeerde schouderprothese waarbij het centrum van rotatie wordt gemedialiseerd en de humerus wordt verlengd ten opzichte van het glenoid. Hierdoor wordt de momentarm van de deltoidspier significant vergroot.
Bij het plaatsen van een omgekeerde schouderprothese wordt nagenoeg steeds gebruik gemaakt van een gesteeld implantaat, al dan niet gecementeerd, aan de humerale zijde. Het articulerende deel is een cup welke bedekt is met een polyethyleen component. Aan de glenoidale zijde wordt een hemisfeer (glenosfeer) gebuikt, welke gefixeerd wordt in het bot met 2 tot 4 schroeven. De pezen van de rotator cuff zijn per definitie niet meer herstelbaar en hebben geen belang bij de functie nadien.
Hoe is het verloop na de ingreep?
Eerste week na de operatie :
- U blijft meestal 3 tot 5 dagen in het ziekenhuis. Hier wordt dan onmiddellijk gestart met de revalidatie.
- De verpleging zal de wonde dagelijks verzorgen. Eventuele buisjes welke het bloed moeten afvoeren, worden de eerste dag verwijderd.
- De kinesist zal u de eerste richtlijnen geven en helpen bij het aan –en uitdoen van het schouderverband. U krijgt uitleg over het uitvoeren van ‘pendeloefeningen’ en hoe u pols en elleboog mag plooien en strekken. Vingers en pols dienen bewogen te worden ter bevordering van de bloedsomloop en drainage van zwelling.
- Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling zijn aangewezen. Vanaf de 2de dag wordt er gestart met oefeningen onder begeleiding van de kinesist. Dit zijn zowel “passieve mobilisaties” als “actief geassisteerde oefeningen” (de goede arm helpt de geopereerde arm te bewegen).
Vanaf 1 week tot 6 weken na de operatie:
- Na 2 weken is een controleraadpleging voorzien bij uw arts voor verdere richtlijnen. U laat best tussentijds een controle uitvoeren bij de huisarts. De wonde kan dan worden verzorgd en gecontroleerd worden. Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling zijn verder aangewezen. U krijgt de nodige voorschriften hiervoor mee bij ontslag.
- U zet de oefentherapie dagelijks verder onder begeleiding van een kinesist. Dit is noodzakelijk om verstijving van het schoudergewricht te voorkomen. Een specifiek voorschrift wordt hiervoor meegegeven.
- De oefeningen zijn voornamelijk passieve en “actief geassisteerde” mobilisaties. Rotaties naar buiten toe (exorotatie) zijn meestal beperkt toegelaten gedurende de eerste 4 tot 6 weken.
- Het schouderverband dient vanaf 4 weken na de ingreep enkel nog ’s nachts en tijdens activiteiten buitenhuis gedragen te worden.
Vanaf 6 weken tot 3 maanden na de operatie:
- Na 6 weken is een tweede controleraadpleging voorzien bij uw arts tesamen met een controle radiografie. Vanaf nu zal het schouderverband volledig mogen worden weggelaten.
- U mag nu ook starten met ‘actieve’ bewegingen. De arm mag opnieuw gebruikt worden bij het aan -en uitkleden, wassen, eten en lichte dagelijkse activiteiten. U kan vanaf nu ook weer met de wagen rijden. Zware inspanningen en tillen dienen nog vermeden te worden.
- De kinesist zal nog verder werken op het herwinnen van de beweeglijkheid naar boven, opzij en achteren. Geleidelijk zal ook gestart worden met lichte (isometrische) krachtoefeningen.
- U kan de aangeleerde oefeningen ook thuis herhalen, gebruik makende van het oefenprogramma dat u meekreeg van uw arts.
- Pendeloefeningen zijn nog steeds aangeraden bij het begin van elke oefensessie.
- Regelmatige ijsapplicaties blijven aangewezen, vooral na de oefeningen en bij pijn.
Vanaf 3 maanden tot 6 maanden :
- De laatste beweeglijkheid moet herwonnen worden met behulp van stretchingoefeningen. Dit gebeurt onder begeleiding van uw kinesist en op eigen ritme thuis volgens het oefenprogramma.
- Wanneer de beweeglijkheid volledig is teruggewonnen, kan verder gewerkt worden op kracht.
- Controleraadplegingen zijn voorzien na 3 en 6 maanden.
- Zware belastingen boven het hoofd en bovenhandse sportbeoefening zijn verboden tot 6 maanden na de operatie.